[별지 서식]

주·정차위반 과태료 의견진술서

위반차량	차량번호						소 유 자
	위반일시						위반장소
신 청 인	성 명						소유자와의관계
	주 소				연락처
진술유형	□ 긴급차량(범죄예방, 구난작업, 사고조사) □ 장애인자동차표지(장애사유) □ 응급환자수송 □ 기타 부득이한 사유
신청내용
※ 첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움 : 보행 상 장애표준 기준표적용 기타 : 증빙자료
개인정보수집 이용안내 ○ 목적 : 주정차 위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의
「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제16조 및 같은 법 제20조에 따라 주․정차위반 과태료 의견진술서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인)
접수일자		결재	담당자	계 장		과 장		김천시장 귀하
접수번호

※ 의견제출자라도 자진납부 할 경우 의견진술이 종결됩니다.

FAX. 054-420-6951

교통행정과 공용폰 010-4253-6252(문자 전용)