【별지 제1호서식】<개정 2020. 7. 2.>

접 수 일		부조리 신고서					처리기한
접수번호
							60 일
신 고 자	성 명		생년월일				성별
	주 소 (소 속)
	전화번호	(자택, 사무실) (휴대폰)
피신고자 (신고대상)	성 명			소 속
	직 급 (직 위)
신고내용	※ 육하원칙에 따라 구체적으로 작성하고 사진 등 증빙자료가 있을 경우 첨부하시기 바랍니다. ※ 별지작성 가능
증 빙 서 류	1. 2. 3.
비 고
「김천시 부조리 신고 보상금 지급 조례」제5조에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 성명 (서명 또는 인) 김천시장 귀하

210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]