김천시 인구증가시책 지원금 신청서 작성예시
[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일자
신청인	성 명	홍대감	생년월일 70.01.01	지원대상자와의 관계 부
주 소	김천시 00길 00 a동 00호(전입신고 되어있는 주소 작성해주세요) (전화번호 : 010-0000-0000 )
ㄴ
신 청 사 항	□ 전입지원금 [ ]중학생 [□]고등학생 [ ]대학생 [ ]기관·기업체 임직원(개인사업자) [ ]귀농자 □ 전입축하금 [ ] □ 기숙사비지원금등 [ ]중학생 [□]고등학생 [ ]대학생
인구증가시책 지원대상자 인적사항을 작성하는 란입니다.
성 명	생년월일	성 별	최초 전입일자
홍길동	2005.00.00	남	김천시 최초로 전입한 날짜 (정부24에서 주민등록 초본 발급해 확인가능/전입 후 6개월이 지나지 않으면 지원금 신청 불가)
해당되는 사항을 작성하는 란입니다.
재학사항	학교명/학과 00학교	학년1	신청학기21-1.2학기
재직사항	근무처
지원방법 신 청	[ ]상품권(전입지원(축하)금)	카드번호 9491 -1052 - 0000 –0000 김천사랑카드 번호
[ ]현 금(기숙사비지원금등)	계좌번호(은행명) 000-00-000-000 00은행 (예금주: 홍대감 )
「김천시 인구증가시책 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 인구증가시책 지원금을 신청합니다.
2022년 03 월 02 일
신청인 홍대감 (서명 또는 인)
김천시장 귀하
첨부서류	1. 전입지원금 가. 중·고등·대학생: 학생증 사본 또는 재학증명서 나. 기관 및 기업체 임직원: 재직증명서 다. 개인사업자: 본인일 경우 사업자등록증, 직원일 경우 4대보험 직장가입자 증빙서류 라. 귀농자: 농지원부 등 귀농자임을 확인할 수 있는 서류 마. 김천사랑카드 사본 2. 기숙사비지원금등 가. 학생증 사본 또는 재(휴)학증명서 나. 기숙사비 납입영수증 또는 임대차계약서 및 임차료 납입 증빙서류 다. 통장사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 읍ㆍ면ㆍ동 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등본·초본, 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ▸ 위 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관: 김천시청 2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적: 인구증가시책 지원사업 대상자 적격여부 및 수행 3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 학교, 근무처, 주소(전입일자 포함), 연락처, 은행, 계좌번호, 예금주 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 인구증가시책 지원금 지원에 따른 임의기간 ※ 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않는 경우 인구증가시책 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ▸ 위 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
신청인 홍대감 (서명 또는 인)
읍·면·동 확인사항	소속	직급	성명 (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1호서식]

김천시 인구증가시책 지원금 신청서
[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일자
신청인	성 명		생년월일	지원대상자와의 관계
주 소	(전화번호 : )
ㄴ
신 청 사 항	□ 전입지원금 [ ]중학생 [ ]고등학생 [ ]대학생 [ ]기관·기업체 임직원(개인사업자) [ ]귀농자 □ 전입축하금 [ ] □ 기숙사비지원금등 [ ]중학생 [ ]고등학생 [ ]대학생
인구증가시책 지원대상자 인적사항을 작성하는 란입니다.
성 명	생년월일	성 별	전입일자
해당되는 사항을 작성하는 란입니다.
재학사항	학교명/학과	학년	학기
재직사항	근무처
지원방법 신 청	[ ]상품권(전입지원(축하)금)	카드번호 - - - -
[ ]현 금(기숙사비지원금등)	계좌번호(은행명) (예금주: )
「김천시 인구증가시책 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조에 따라 위와 같이 인구증가시책 지원금을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
김천시장 귀하
첨부서류	1. 전입지원금 가. 중·고등·대학생: 학생증 사본 또는 재학증명서 나. 기관 및 기업체 임직원: 재직증명서 다. 개인사업자: 본인일 경우 사업자등록증, 직원일 경우 4대보험 직장가입자 증빙서류 라. 귀농자: 농지원부 등 귀농자임을 확인할 수 있는 서류 마. 김천사랑카드 사본 2. 기숙사비지원금등 가. 학생증 사본 또는 재(휴)학증명서 나. 기숙사비 납입영수증 또는 임대차계약서 및 임차료 납입 증빙서류 다. 통장사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 읍ㆍ면ㆍ동 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등본·초본, 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ▸ 위 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관: 김천시청 2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적: 인구증가시책 지원사업 대상자 적격여부 및 수행 3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 학교, 근무처, 주소(전입일자 포함), 연락처, 은행, 계좌번호, 예금주 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 인구증가시책 지원금 지원에 따른 임의기간 ※ 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않는 경우 인구증가시책 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ▸ 위 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
신청인 (서명 또는 인)
읍·면·동 확인사항	소속	직급	성명 (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]