특별회원 가입 (신청, 변경)서

신청인

(대표회원)

성명

( □ 남 , □ 여 )

생년월일8자리

(예:19910101)

주소

휴대폰

가입

내용

구분

[    ] 신  규    [    ] 주 소, 연락처 변경 등

가입인원

본인 포함 [    ] 명

※ 특별회원 본인 1인 무료, 1인 추가 시 1명당 10,000원 추가

특별회원기간

가입일로부터 평생(본인 1인)

추가회원은 회비 입금일로부터 1년간(유료회원과 동일)

첨부서류

재직증명서, 주민등록 등본

[개인정보 수집□이용□제공 내역]

▷ 수집 및 이용목적: 김천시 문화예술회관 특별회원 가입

▷ 수집항목(개인정보): 성명, 생년월일, 주소, 연락처

▷ 보유 및 이용기간: 서비스 제공시까지 이용

▷ 김천시 문화예술회관 특별회원 서비스 제공을 위해 수집되는 개인정보는 「개인정보          보호법」제3조제2항에 의거하여 사용목적 이외의 용도로 활용되지 않음을 알려드립니다.

▷ 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 특별회원 가입      신청이 거부될 수 있습니다.

☞ 개인정보 처리 동의 : [    ] 동의함 [    ] 동의 안함

위와 같이 김천시 문화예술회관 특별회원 가입을 신청(변경신청)합니다.

신청일:	년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)

김천시 문화예술회관장 귀하

유의

사항

1. 신청서 제출과 동시에 회비납부를 하셔야 정상 접수 처리가 됩니다.(추가회원신청시)

⇒ 현금 및 계좌입금(입금 계좌번호 안내 : 농협 775-01-018395, 예금주 : 문화예술회관)

※ 반드시 회원가입자명으로 입금, 이름 뒤에 회비라고 표시(예시 : 홍길동 회비)

2. 주소, 연락처 변경 등 변동사항이 발생하면 반드시 변경신청 바랍니다.

3. 회원가입 이후 탈퇴 시 가입비 환불은 불가하오니 이 점 양지하여 주시기 바랍니다.

◆ 팩스 보내실 곳 : 054-420-7849

◆ 전화문의 : 054-420-7824(문화예술회관 운영팀)