선람	소장		지시
접수	일자		결재 · 공람	과 장	전 결
	번호
처리과		건강증진과		담 당
담당자

셋째아 확인필

접수번호 (        )

세자녀 이상 가족진료비 지원신청서
신청인 성명						생년월일		년 월 일
자녀 성명 (세자녀 중 막내)						생년월일		년 월 일
주 소							휴대전화 (부 또는 모)
청구금액(원)		\ (금 원정) ※ 5만원 초과 시 5만원으로 기재
예금주						지급처	은행명: 계좌번호:
진료비 청구 대상자 내역
세대주와의 관계				성 명	생년월일				본인부담금 납부금액(원)
위와 같이 세자녀 이상 가족진료비를 신청하며, 개인정보 제공 및 활용에 동의 및 자격이 없는 자가 신청하여 부당이득을 취하였을 경우 지체 없이 환수에 응할 것을 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 김천시 보건소장 귀하
첨부서류 : 1. 세자녀 이상 가족 진료비 신청서 1부. 2. 진료비 및 약제비 본인부담금 납입 영수증 1부. 3. 입금통장사본 1부. ※ 가구당 5만원 한도, 1회에 한하여 예산의 범위 내에서 지원 ※ 지원대상이 아닌 자가 지원금을 받은 것이 확인되면 지체 없이 환수

진료세부내역

가족관계	성명	금액	비고
부
모
첫째아
둘째아
셋째아
기타
총계

※ 최대지원금 : 50,000원