<서식 1>

1

(앞면)

임산부 태아기형아 검사 신청서
① 성 명(산모)		②생년월일	. .
③ 주 소
④ 연 락 처	자택	휴대폰	-
⑤출산예정일	년 월 일	⑥임신주수	주 일
⑦신청내역 (해당란에☑)	·임신 10주이상 ~ 14주미만 : 1차 태아기형아 검사			( )
	·임신 14주이상 ~ 20주미만 : 2차 태아기형아 검사			( )
위와 같이 임산부 태아기형아 검사 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 김천시 보건소장 귀하
< 임산부 태아기형아 검사 지원 협조> – 임산부 태아기형아 검사지원은 협조에 동의한 의료기관에서만 사용 가능. - 임신주수에 맞는 검사를 하여야 하고 임신 주수에 적합하지 않게 진료 받았거나 부당하게 사용한 경우에는 지원이 중단될 수 있음. ※ 2020년 태아건강검진 지원사업 안내(인구보건복지협회) - 지원대상: 기준중위소득 65%이하 가정(건강보험료 기준) - 지원범위: 당해 연도 산전 기형아 확진검사비(비급여에 환함) ·양수검사, 융모막 융모 생검 등 - 문의전화 ☎ 1644-3590

행정정보 공동이용 사전동의서

(뒷면)

1. 사무의 명칭：	임산부 태아기형아 검사

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본	서 명(인)
공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력	서 명(인)
인적변동1), 전출입, 보장변동2) 정보	서 명(인)

1) 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동：기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애

3. 이용기관의 명칭：김천시 보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년 월 일
동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)
		서 명 (인)