[별지 제6호서식]

산후조리비용 지원 신청서 (제5조 관련)

(접수번호:      -       )

신청인

성  명

주민등록번호

도로명주소

(주민등록주소지)

휴대전화

집전화

산후조리비

지원대상

산  모(성명)

주민등록번호

출생아(성명)

주민등록번호

출생아(성명)

주민등록번호

(금              원정) ※100만원 초과시 100만원으로 기재

청구금액

은행명

예금주

(산모)

계좌번호

(유 의 사 항)

확인

(☑)

(전국) 공공산후조리원을 이용하지 않았음을 확인합니다.

※ 공공산후조리원 이용시 산후조리비 지원대상 제외

□

2.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 보건소에서

산후조리비 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.

□

3. 이 신청에 따라 산후조리비를 지원받은 신청인이 주민등록주소나 출산       증빙자료 등 허위로 신청하여 부당이익을 취하였을 경우 지체없이 환수에

응할 것을 동의합니다.

□

본인은 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며,

「김천시 출산장려 지원에 관한 조례」제5조에 따라 산후조리비용을 청구합니다.

	년	월 일
청구인	성 명	: (서명 또는 인)
(대리청구인)

김천시장 귀하

구비서류

신청인 신분증, 산후조리비용 지출 영수증, 통장사본
주민등록표 등·초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서

※ 대리인이 청구 경우 반드시 가족관계를 확인할 수 있는 자료 제출

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：	김천시 산후조리비 지원

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등·초본	서 명(인)

3. 이용기관의 명칭：김천시 보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년 월 일
동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)
		서 명 (인)