■ 의료법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2023. 3. 2.>
진료기록 보관계획서
의료기관 개설자	성명(법인명)			생년월일
의료기관	명칭			종류
	소재지
보관기간	년 월 일부터 년 월 일까지
보관장소
보관책임자
「의료법 시행규칙」 제30조의4제1항에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 관할 보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록 2. 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류 3. 「의료법」 제23조제1항에 따라 전자의무기록을 작성ㆍ보관한 의료기관 개설자의 경우에는 같은 법 시행규칙 제16조제1항제1호부터 제6호까지의 규정에 해당하는 시설 및 장비를 보유하였음을 증명하는 서류. 다만, 「의료법」 제40조의3에 따른 진료기록보관시스템을 이용하여 진료기록부등을 직접 보관하려는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

진료기록부의 보관계획
「의료법 시행규칙」 제30조제4항 관련
의료기관을 양도양수함에 있어 의료법의 제반 규정에 의하여 다음과 같이 진료기록부
등을 (□ 자체보관 □ 인계ㆍ인수)하고자 합니다.
□ 보관책임자 및 연락처( ○ 성명 : ○ 전화번호 : ○ HP : )
□ 자체 보관계획(또는 인계ㆍ인수내역)
구분		수량	단위	보관 장소 및 방법			보관기간		비고
환자의 명부			부				5년
진료기록부			부				10년
처방전			부				2년
수술기록			부				10년
검사소견기록			부				5년
방사선사진 및 그 소견서			부				5년
간호기록부			부				5년
조산기록부			부				5년
진단서 등 부본*			부				3년
* 진단서·사망진단서 및 시체검안서 등 별도 구분하여 보존할 것. ** 인계ㆍ인수시에는 인계ㆍ인수내역으로 작성
□ 진료기록부 등 인계ㆍ인수
구 분	인계자				인수자			비고
성 명	(hp. )				(hp. )
면 허 번 호
주민등록번호
의료기관명
주 소
□ 위 보관내용(핸드폰번호나 집전화번호등 포함)에 변동이 있을 시는 김천시보건소에 즉시 신고하겠으며, 해당의료기관의 진료기록부등의 자료를 필요로 하는 민원 발생시 김천시보건소에서 민원인에게 진료기록보관 책임자의 개인정보 제공(핸드폰정보)에 동의합니다. 제출인 : 제출인(인계자) (인 또는 서명) 인수자 (인 또는 서명)
김천시보건소장 귀하