■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2021. 6. 24.>

(앞쪽)

의료기기 수리업 신고사항 변경신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신고인

(대표자)

성명

주민등록번호

주소

영업소

영업소명

신고번호

소재지

전화번호

변경내용

항목

신고한 사항

변경신고사항

사유

「의료기기법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제35조제3항에 따라 위와 같이 의료기기 수리업 변경신고를 합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

신고인

제출서류

1. 변경사유 및 그 근거서류

2. 신고증

수수료

「의료기기법 시행규칙」 별표 10 참조

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서 (법인인 경우만 해당합니다)

유의사항

처리절차

신고서 작성		‣	접수 및 검토		‣	결 재		‣	변경사항 기재		‣	신고증 발급		‣	교 부

신고인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「의료기기법」 제33조부터 제36조까지, 「의료기기법 시행규칙」 제58조 및 별표 8에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 날	행처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일	의료기기법령 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어야 합니다. 2) 양도ㆍ양수허가 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인해야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 난을 보완하게 해야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「의료기기법 시행규칙」 제58조 및 별표 8에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소