개인정보 제공 동의서

의약업소 개설신고 및 등록 개인정보 제공 동의서
성 명		주민등록번호	-
본인은 의약업소 개설신고 및 등록(의료기관, 의약품 등 판매업소, 의료유사업소)에 앞서, 의료법, 약사법, 의료기사 등에 관한 법률, 의료기기법에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 김천시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 김천시는 동 민원의 접수 및 처리를 위해 민원 접수시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 교육필증, 면허증 사본 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 의약업소 개설신고 및 등록 민원의 접수, 처리 및 신고필증 교부 등 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 민원신청 이력 정보 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 공공기록물관리법 보유기간 책정기준표 의거, 각종 증명서 발급과 관련된 개인정보파일 나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 준영구 - 보존사유 : 개설신고증명서, 개설등록증 등 재교부, 지도관리, 신고(등록)사항 변경신고 관리 등 관련 법령에서 정한 소관 업무 수행에 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 고유식별정보 수집 동의 】 ○ 김천시는 민원의 접수 및 처리를 위해 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다. - 개설신고증명서․개설등록증 교부․재교부, 신고(등록)사항 변경신고 관리 등
고유식별정보 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 제3자 제공 동의 】 ○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다 - 정보 제공 범위 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 신고필증에 기재된 사항 - 정보의 이용 목적 : 의약업소관리분야 정부 정책 수립의 기초자료로 활용 - 보유 및 이용기간 : 준영구
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음