- 앞 - 응급차량 이용 지원금 신청서
신 청 인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소
		환자와의 관계		전화번호
지급계좌		금융기관		예 금 주
		계좌번호
환 자 명		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소
		전화번호
이 송 구 간			- ( ㎞)
이 송 일 시			년 월 일
신 청 금 액
「김천시 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인) :					(서명 또는 인)
환자와의 관계 :
김천시장 귀하
신청인 제출서류	□응급환자 진료의뢰서 □이송처치료 영수증 □출동 및 처치 기록지 사본				□주민등록초본(외국인등록사실증명서) □신분증 및 통장사본 □필요시 가족관계증명서, 위임장
환수조치 시 안내
타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. (보험 가입 여부 ☐ 산업재해보상보험 ☐ 자동차종합보험)
확인자 :					(서명 또는 인)

- 뒤 -

응급환자 이송비 지원 사업 개인정보 이용·제공 동의서
환자성명		주민등록번호
주 소				연락처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업: 응급환자 이송비 지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 김천시에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리 - 사업과 관련되어 근로복지공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재활 보상 여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 타법에 의해 실시되는 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 응급환자 이송비 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 개인정보 : 성명, 주소, 전화번호 ,휴대폰번호, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입 등 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입) - 민감정보 : 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 주민등록초본 등 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 유사서비스 중복수혜이력) - 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 등 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등 - 타법에 의해 실시되는 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 5년 5. 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 응급환자 이송비 지원 사업 대상자에서 제외될 수 있습니다. 본인은「개인정보보호법」규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집·제공을 포함)할 것을 동의합니다.
년 월 일
환자본인 :			(서명 또는 인)
대리인 :			(서명 또는 인)
환자와의관계 :

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 3. 30.>
위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원사항	민 원 명	발급통수		용 도
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원사항에 대한 신청 및 교부에 관한 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]