【서식 2】

자살 유족 애도 지원금 지급 관련 개인정보 수집·이용 및

정신건강서비스 제공 동의서

○ 인적사항

사 망 자

성명

주민등록번호

주소

신 청 인

성명

사망자와의 관계

주민등록번호

전화번호

주소

○ 정신건강서비스 제공 동의

본인은 김천시정신건강복지센터에서 제공하는 자살 유족 대상 심리 회복, 사회 복귀 지원 등을 위한 사후관리 정신건강서비스(심리상담, 자조모임)를 4개월 이상 성실하게 받는 것에 ( 동 의 ) 합니다.

※ 거짓이나 부정한 방법으로 애도 지원금을 지원받은 때에는 해당 금액을 환수할 수 있음.

개인정보 수집·이용 동의서

수집목적	「애도 지원금 지급」을 위한 자료로 활용
수집항목	성명, 성별, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 가족 사항 등 「애도 지원금 지급」 신청을 위해 필요한 제반 정보
처리 및 보유기간	동의한 날로부터 5년 보관 이후 파기

- 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 [애도 지원금 지급] 이용에 제약이 될 수 있습니다.

- 개인정보보호법 제15조, 제22조 법규에 의거하여 상기 본인은 개인정보 수집 및 이용 등에 대해 확인하였고, 동의합니다.

※ 미성년자(만14세 미만)인 경우

본인은 (         )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제6항 및 동법시행령 제17조에 따라    개인정보의 수집□이용 등에 대해 확인하였고, 동의합니다.

2025년     월     일

성명:           (서명 또는 인)

법정대리인(필요시) 성명:           (서명 또는 인)

김천시정신건강복지센터