【서식 1】

■ 김천시 자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 조례 [별지 제1호서식]

자살 유족 애도 지원금 신청서

사 망 자	성 명				성별		남/여
	주 소
	사 망 일	년 월 일
신 청 인	성 명			사망자와의 관계
	주 소
신청금액	일금 원
입금계좌	계좌번호
	금융기관명		예금주
「김천시 자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 조례」 제10조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 김천시장 귀하