【별지 제1호의2서식】<신설 2021.9.16.> <개정 2025.5.22.>            [앞  면]

임신 지원금 지급신청서

(접수번호 :        )

신 청 인 인적사항	성명	본인		생년월일
		배우자		생년월일
주 소					임신부 전입일
임 신 부 인적사항	성 명			생년월일
	신청인과의 관 계			임신주수 (신청일기준)
전화번호	자 택			휴대폰
김천사랑카드번호			* 기재하신 김천사랑카드에 임신 지원금이 충전됩니다
임신 지원금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부

【별지 제1호의2서식】                                          [뒷  면]

행정정보 공동이용 동의서

□ 이용기관 명칭 : 김천시보건소

□ 이용사무 : 임신 지원금 지원

□ 공동이용 행정정보(첨부서류) : 주민등록표 등(초본)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

* 행정정보의 공동이용에 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 신청인이 직접 첨부서류를 제출하여야 합니다.

개인정보이용 제공 동의서

임신축하금 지원과 관련하여 아래와 같이 ｢개인정보보호법｣ 제15조의 규정에 의거 개인정보 수집·이용 및 제공, 위탁하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주소, 임신관련 사항	임신지원금 지원	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항 목	제공받는 기관	수집 목적	보유·이용기간
성명, 생년월일, 휴대폰번호	김천시 지역화폐 발행 및 운영을 대행하기 위해 협약한 관계기관	임신지원금 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

신청인 성명 :                  (서명 또는 인)