【별지 제1호의2서식】<신설 2021.9.16.>                          [앞  면]

임신 축하금 지급신청서

(접수번호 :        )

신 청 인 인적사항	성명	본인		생년월일
		배우자		생년월일
주 소					임신부 전입일
임 신 부 인적사항	성 명			생년월일
	신청인과의 관 계			임신주수 (신청일기준)
전화번호	자 택			휴대폰
김천사랑카드번호			* 기재하신 김천사랑카드에 임신 축하금이 충전됩니다
임신 축하금 지급을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 김천시보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 임신확인서(원본) 1부 2. 주민등록 초본 또는 행정정보공동이용 사전동의서 1부

【별지 제1호의2서식】<신설 2021.9.16.>                          [뒷  면]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：	임신 축하금 지원

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본	서 명(인)
인적변동1), 전출입 정보	서 명(인)

* 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 출입국내역

3. 이용기관의 명칭：김천시 보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

년 월 일
동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)
		서 명 (인)