■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2020. 7. 7.>
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호/외국인등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대폰
기탁명세	기탁금액 원
	기탁물품	품명
		수량 점
후원계좌	농협 301-0299-4863-31 (예금주 : 재단법인 김천복지재단)
기탁금품 접수기관	재단법인 김천복지재단
기탁사유
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
2022년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
재단법인 김천복지재단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]